SCHEDA DOMANDA PARTECIPAZIONE SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE

ALL’ ISTITUTO EMPATEIA
SCUOLA QUADRIENNALE DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICOTERAPIA UMANISTICA
D.M. 27.03.2008 – 29.10.2018 Miur  

La/il sottoscritta/o nata a

il residente in CAP

Via , telefono n.

telefonino e.mail

n. codice fiscale _______________________

con la presente
                                                                                                                                                                C H I E D E 

di partecipare AL CORSO QUADRIENNALE DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICOTERAPIA UMANISTICA ( approccio rogersiano) riconosciuto dal MIUR con D.M. 28.03.2008 organizzato da Codesto Istituto per l’anno 2018/19 con sede a COMO

Dichiara all’uopo :

1. di essere in possesso del seguente titolo di studio :

_______________________________________________________

2. di aver conseguito ( altri titoli formativi ) ________________presso l’Istituto____________________________________nell’anno ___________

3. di prestare attività lavorativa/ di volontariato presso _______________________

______________________________________________________________.

Per eventuali comunicazioni che la/lo riguardano desidera essere informata/o al seguente indirizzo ( solo se diverso dalla residenza sopra indicata)

______________________________________________________________________.

Allegato : Copia Bonifico Bancario su IBAN IT 87 X 02008 16511 000102887596 di euro100 quale anticipo della quota di frequenza, che sara rimborsata in caso di non apertura/ o di rinuncia alla partecipazione del Corso.

L’invio dei dati sopra riportati implica il consenso al loro utilizzo nei limiti e per le finalità descritte.
Alla scuola stessa, titolare del trattamento dei dati, potranno essere richieste tutte le informazioni e le modifiche, a norma dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
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_______________,lì __________________

( firma leggibile ) _____________________________